ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG, CHỐNG DỊCH SỞI CHO HỌC SINH TỪ 6 ĐẾN 10 TUỔI TẠI TRƯỜNG

Tên Học sinh *

Độ tuổi *

Tên Phụ huynh *

Số điện thoại *

Đăng ký tiêm vắc xin phòng, chống dịch Sởi cho Học sinh tại trường *

Tình trạng sức khỏe của Học sinh

Trong vòng 1 tháng nay trẻ có được tiêm mũi vắc xin nào không? *

Nếu có, ghi rõ. *

Trẻ có bị dị ứng với loại thuốc, vắc xin, thức ăn nào không? *

Nếu có, ghi rõ. *

Trẻ có đang ốm hay sốt không? *

Trẻ có mắc bệnh lý mạn tính gì không (tim mạch, bệnh về máu,...)? *

Nếu có, ghi rõ. *

Trong vòng hai tuần nay trẻ có dùng thuốc gì không? *

Nếu có, ghi rõ. *

Học rõ. ăn

Hộp kiểm *

Tôi xác nhận rằng các thông tin cá nhân được cung cấp là chính xác và đồng ý để Nhà trường thu thập, lưu trữ, xử lý và sử dụng theo quy định của pháp luật về bảo vệ dữ liệu cá nhân, phục vụ cho mục đích tư vấn tuyển sinh.