health-declaration-form

Health Declaration Form

    MẪU KHAI BÁO Y TẾ - COVID 19

    (HEALTH DECLARATION FORM – COVID-19)
    Họ và tên học sinh
    Student's Full name
    Lớp
    Class
    Người khai thông tin
    Declarator's Full name
    Điện thoại
    Telephone
    Thư điện tử
    Email address
    Trong vòng 14 ngày qua, học sinh/ người trong gia đình có đến tỉnh/ thành phố/ khu vực đang được cách ly xã hội theo yêu cầu của nhà nước:
    In the past 14 days, have you or your relatives been to a province / city / region that is being social quarantine by the government:
    Nếu Có, vui lòng điền rõ khu vực học sinh/ người trong gia đình đã đến:
    If Yes, please specify the area you or your relatives went to:
    Trong vòng 14 ngày qua, học sinh/ người trong gia đình có di chuyển đến tỉnh/ thành phố khác ngoài TP. HCM:
    In the past 14 days, have you or your relatives moved anywhere other than HCMC:

    Nếu Có, vui lòng điền rõ khu vực học sinh/ người trong gia đình đã đến:
    If Yes, please specify the area you or your relatives went to:
    Trong vòng 14 ngày qua, học sinh/ người trong gia đình có tiếp xúc trực tiếp (F0) và gián tiếp (F1, F2, F3, F4) với các ca nghi nhiễm Covid-19:
    In the past 14 days, have you or your relatives had direct (F0) and indirect (F1, F2, F3, F4) interaction with suspected Covid-19 infections:
     
    Có/ Yes
    Không/ No
    F0

    F1

    F2

    F3

    F4

    Trong vòng 14 ngày qua, học sinh/ người trong gia đình có tham gia cách ly tại các khu cách ly tập trung:
    In the past 14 days, have you or your relatives participated in concentrated quarantine area:

    Nếu Có, vui lòng điền rõ khu cách ly học sinh/ người trong gia đình đã ở:
    If Yes, please specify the area you or your relatives went to:
    Trong vòng 14 ngày qua, học sinh/ người trong gia đình có những triệu chứng nào sau đây:
    In the past 14 days, have you or your relatives had any of the following symptoms:
    Có/ Yes
    Không/ No
    Sốt/ Fever

    Ho khan/ Dry cough

    Khó thở/ Shortness of breath or difficulty breathing

    Đau cơ/ Muscle pain

    Đau đầu/ Headache

    Đau họng/ Sore throat

    Mất vị giác/ New loss of taste or smell

    Ớn lạnh lặp đi lặp lại/ Repeated shaking with chills

    Tiêu chảy/ Diarrhea

    Học sinh/ người trong gia đình đã từng thực hiện kiểm tra virus Covid-19 trước đây chưa?      
    Have you or your relatives ever made the COVID-19 test before?

    Có thành viên nào trong gia đình xuất hiện các triệu chứng của Covid-19?
    Does any member in your family have some of Covid-19 symptoms?

    CAM KẾT/ ACKNOWLEDGEMENT

    Tôi cam kết đã đọc và hiểu cũng như trả lời tất cả các câu hỏi trên. Tôi thừa nhận và đồng ý với việc thu thập, sử dụng và tiết lộ dữ liệu cá nhân, thông tin sức khỏe của tôi.

    I have answered all questions to the best of my knowledge. I acknowledge and agree to the collection, use and disclosure of my personal data, health information.

    Ngày/ Date [_date]


    WESTERN AUSTRALIAN INTERNATIONAL SCHOOL

    If you have any concerns, please contact us.

    scroll-to-top