Health Declaration Form - The Western Australian International School System

Họ và tên học sinh
Student's Full name

Người khai thông tin
Declarator's Full name

Điện thoại
Telephone

Thư điện tử
Email address

Trong vòng 14 ngày qua, học sinh/ người trong gia đình có đến tỉnh/ thành phố/ khu vực đang được cách ly xã hội theo yêu cầu của nhà nước:
In the past 14 days, have you or your relatives been to a province / city / region that is being social quarantine by the government:

Có/ Yes

Không/ No

Nếu Có, vui lòng điền rõ khu vực học sinh/ người trong gia đình đã đến:
If Yes, please specify the area you or your relatives went to:

Trong vòng 14 ngày qua, học sinh/ người trong gia đình có di chuyển đến tỉnh/ thành phố khác ngoài TP. HCM:
In the past 14 days, have you or your relatives moved anywhere other than HCMC:

Có/ Yes

Không/ No

Nếu Có, vui lòng điền rõ khu vực học sinh/ người trong gia đình đã đến:
If Yes, please specify the area you or your relatives went to:

Trong vòng 14 ngày qua, học sinh/ người trong gia đình có tiếp xúc trực tiếp (F0) và gián tiếp (F1, F2, F3, F4) với các ca nghi nhiễm Covid-19:
In the past 14 days, have you or your relatives had direct (F0) and indirect (F1, F2, F3, F4) interaction with suspected Covid-19 infections:

Có/ Yes

Không/ No

Trong vòng 14 ngày qua, học sinh/ người trong gia đình có tham gia cách ly tại các khu cách ly tập trung:
In the past 14 days, have you or your relatives participated in concentrated quarantine area:

Có/ Yes

Không/ No

Nếu Có, vui lòng điền rõ khu cách ly học sinh/ người trong gia đình đã ở:
If Yes, please specify the area you or your relatives went to:

Trong vòng 14 ngày qua, học sinh/ người trong gia đình có những triệu chứng nào sau đây:
In the past 14 days, have you or your relatives had any of the following symptoms:

Có/ Yes

Không/ No

Ho khan/ Dry cough

Khó thở/ Shortness of breath or difficulty breathing

Đau cơ/ Muscle pain

Đau đầu/ Headache

Đau họng/ Sore throat

Mất vị giác/ New loss of taste or smell

Ớn lạnh lặp đi lặp lại/ Repeated shaking with chills

Tiêu chảy/ Diarrhea

Học sinh/ người trong gia đình đã từng thực hiện kiểm tra virus Covid-19 trước đây chưa?
Have you or your relatives ever made the COVID-19 test before?

Có thành viên nào trong gia đình xuất hiện các triệu chứng của Covid-19?
Does any member in your family have some of Covid-19 symptoms?