fbpx

MẪU KHAI BÁO SỨC KHỎE - COVID 19

(HEALTH DECLARATION FORM – COVID-19)
Họ và tên
Full name
Ngày tháng năm sinh
Date of Birth
Giới tính
Gender
Địa chỉ liên hệ
Contact address
Điện thoại
Mobile
Thư điện tử
Email address
Ngày đến thăm
Date of visiting
Tại cơ sở
Campus's address
Nhiệt độ cơ thể
Measured temperature
Vui lòng chọn thông tin/ Please indicate if you are:
Hôm nay hoặc trong vòng 14 ngày qua, bạn có những triệu chứng nào sau đây:
Today or in the past 14 days, have you had any of the following symptoms:
Có/
Yes
Không/
No
Sốt/ Fever
Ho khan/ Dry cough
Khó thở/ Shortness of breath or difficulty breathing
Đau cơ/ Muscle pain
Đau đầu/ Headache
Đau họng/ Sore throat
Mất vị giác/ New loss of taste or smell
Ớn lạnh lặp đi lặp lại/ Repeated shaking with chills
Tiêu chảy/ Diarrhea
Bạn đã từng thực hiện kiểm tra virus Covid-19 trước đây chưa?
Have you ever made the COVID-19 test before?
Bạn hoặc thành viên trong gia đình bạn đã từng ở khu vực cách ly chưa?
Have you or any member in your family been in isolation areas before?
Có thành viên nào trong gia đình bạn xuất hiện các triệu chứng của Covid-19?
Does any member in your family have some of Covid-19 symptoms?
CAM KẾT/ ACKNOWLEDGEMENT

Tôi cam kết đã đọc và hiểu cũng như trả lời tất cả các câu hỏi trên. Tôi thừa nhận và đồng ý với việc thu thập, sử dụng và tiết lộ dữ liệu cá nhân, thông tin sức khỏe của tôi.
I have answered all questions to the best of my knowledge. I acknowledge and agree to the collection, use and disclosure of my personal data, health information.

Ký tên/ Signature
Ngày/ Date

Dành riêng cho nhân viên WASS: Tôi đã kiểm tra các khai báo trên và đồng ý cho khách tham quan WASS.For WASS use only: I have checked the above declaration and the visitor is clear to visit WASS.

Ký tên/ Signed
Ngày/ Date