Health Declaration Form MẪU KHAI BÁO SỨC KHỎE - COVID 19 (HEALTH DECLARATION FORM – COVID-19) Họ và tênFull name Ngày tháng năm sinhDate of Birth Giới tínhGender Nam/ MaleNữ/ Female Địa chỉ liên hệContact address Điện thoạiMobile Thư điện tửEmail address Ngày đến thămDate of visiting Tại cơ sởCampus's address Nhiệt độ cơ thểMeasured temperature Vui lòng chọn thông tin/ Please indicate if you are: Nhân viên IEDG/ IEDG staffKhách tham quan/ Visitor Hôm nay hoặc trong vòng 14 ngày qua, bạn có những triệu chứng nào sau đây:Today or in the past 14 days, have you had any of the following symptoms: Có/Yes Không/No Sốt/ Fever Ho khan/ Dry cough Khó thở/ Shortness of breath or difficulty breathing Đau cơ/ Muscle pain Đau đầu/ Headache Đau họng/ Sore throat Mất vị giác/ New loss of taste or smell Ớn lạnh lặp đi lặp lại/ Repeated shaking with chills Tiêu chảy/ Diarrhea Bạn đã từng thực hiện kiểm tra virus Covid-19 trước đây chưa?Have you ever made the COVID-19 test before? Bạn hoặc thành viên trong gia đình bạn đã từng ở khu vực cách ly chưa?Have you or any member in your family been in isolation areas before? Có thành viên nào trong gia đình bạn xuất hiện các triệu chứng của Covid-19?Does any member in your family have some of Covid-19 symptoms? CAM KẾT/ ACKNOWLEDGEMENT Tôi cam kết đã đọc và hiểu cũng như trả lời tất cả các câu hỏi trên. Tôi thừa nhận và đồng ý với việc thu thập, sử dụng và tiết lộ dữ liệu cá nhân, thông tin sức khỏe của tôi.I have answered all questions to the best of my knowledge. I acknowledge and agree to the collection, use and disclosure of my personal data, health information. Ký tên/ Signature Ngày/ Date Dành riêng cho nhân viên WASS: Tôi đã kiểm tra các khai báo trên và đồng ý cho khách tham quan WASS.For WASS use only: I have checked the above declaration and the visitor is clear to visit WASS. Ký tên/ Signed Ngày/ Date