fbpx
  1. Home
  2. Health Declaration Form

Health Declaration Form

    MẪU KHAI BÁO SỨC KHỎE - COVID 19
    (HEALTH DECLARATION FORM – COVID-19)
    Họ và tên
    Full name
    Ngày tháng năm sinh
    Date of Birth
    Giới tính
    Gender
    Địa chỉ liên hệ
    Contact address
    Điện thoại
    Mobile
    Thư điện tử
    Email address
    Ngày đến thăm
    Date of visiting
    Tại cơ sở
    Campus's address
    Nhiệt độ cơ thể
    Measured temperature
    Vui lòng chọn thông tin/ Please indicate if you are:
    Hôm nay hoặc trong vòng 14 ngày qua, bạn có những triệu chứng nào sau đây:
    Today or in the past 14 days, have you had any of the following symptoms:
    Có/
    Yes
    Không/
    No
    Sốt/ Fever
    Ho khan/ Dry cough
    Khó thở/ Shortness of breath or difficulty breathing
    Đau cơ/ Muscle pain
    Đau đầu/ Headache
    Đau họng/ Sore throat
    Mất vị giác/ New loss of taste or smell
    Ớn lạnh lặp đi lặp lại/ Repeated shaking with chills
    Tiêu chảy/ Diarrhea
    Bạn đã từng thực hiện kiểm tra virus Covid-19 trước đây chưa?
    Have you ever made the COVID-19 test before?
    Bạn hoặc thành viên trong gia đình bạn đã từng ở khu vực cách ly chưa?
    Have you or any member in your family been in isolation areas before?
    Có thành viên nào trong gia đình bạn xuất hiện các triệu chứng của Covid-19?
    Does any member in your family have some of Covid-19 symptoms?
    CAM KẾT/ ACKNOWLEDGEMENT

    Tôi cam kết đã đọc và hiểu cũng như trả lời tất cả các câu hỏi trên. Tôi thừa nhận và đồng ý với việc thu thập, sử dụng và tiết lộ dữ liệu cá nhân, thông tin sức khỏe của tôi.
    I have answered all questions to the best of my knowledge. I acknowledge and agree to the collection, use and disclosure of my personal data, health information.

    Ký tên/ Signature
    Ngày/ Date

    Dành riêng cho nhân viên WASS: Tôi đã kiểm tra các khai báo trên và đồng ý cho khách tham quan WASS.For WASS use only: I have checked the above declaration and the visitor is clear to visit WASS.

    Ký tên/ Signed
    Ngày/ Date

    Summer Courses